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　　2020年8月6日凌晨2時(shí)53分左右,鹽田街道轄區(qū)深圳市鹽田深能環(huán)保有限公司（鹽田垃圾發(fā)電廠），在進(jìn)行#2垃圾焚燒爐內(nèi)處理爐排故障時(shí)，發(fā)生了一起機(jī)械傷害事故，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失230.74萬元。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，鹽田區(qū)政府成立了由區(qū)應(yīng)急管理局、鹽田街道辦事處、鹽田公安分局、區(qū)總工會(huì)等部門組成的深圳市鹽田垃圾發(fā)電廠“8·6”焚燒爐機(jī)械傷害一般事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，遵照“一線三排”要求，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、調(diào)查取證、聘請(qǐng)相關(guān)專家技術(shù)分析鑒定等工作，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故上報(bào)過程、事故原因等暴露出的問題，提出事故防范措施建議。調(diào)查情況如下：

　　一、事故基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿氏嚓P(guān)單位、人員概況

　　1.檢修發(fā)包單位

　　深圳市鹽田深能環(huán)保有限公司，成立于2020年3月20日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300MA5G3MAD7L,地址：深圳市鹽田區(qū)鹽田街道永安社區(qū)鹽田垃圾發(fā)電廠4樓，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），法定代表人：魏×，公司經(jīng)理：金××。在2020年之前是深圳市能源環(huán)保有限公司下屬的鹽田垃圾發(fā)電廠。

　　公司日處理生活垃圾450噸，年處理垃圾16萬噸，裝置兩臺(tái)日處理225噸垃圾的焚燒爐（#1爐、#2爐），配備一臺(tái)6.5MW汽輪發(fā)電機(jī)組，年發(fā)電量5400萬KWh，總投資約為2.7億元，主要承擔(dān)鹽田區(qū)全量垃圾和羅湖區(qū)、大鵬新區(qū)部分生活垃圾處理的任務(wù)。

　　2.檢修承包單位

　　天津藍(lán)巢電力檢修有限公司，成立于1991年12月27日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91120102103228913E,地址：河?xùn)|區(qū)七緯路三號(hào)，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），法定代表人：劉××。2019年7月2日，天津藍(lán)巢電力檢修有限公司與深圳市能源環(huán)保有限公司（深圳市鹽田區(qū)深能環(huán)保有限公司上級(jí)單位）簽訂了《深圳市能源環(huán)保有限公司鹽田垃圾發(fā)電廠2019-2021年度日常檢修維護(hù)服務(wù)合同》，合同總金額×××萬元。2019年6月1日成立深圳鹽田項(xiàng)目部，按合同規(guī)定開展鹽田區(qū)深能環(huán)保有限公司全廠設(shè)備維護(hù)及污水運(yùn)行值班工作，維護(hù)檢修主要設(shè)備包括225T傾斜往復(fù)式垃圾焚燒爐兩臺(tái)、6.5MW發(fā)電機(jī)及汽輪機(jī)一臺(tái)，滲濾液污水處理系統(tǒng)及其他附屬設(shè)備。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：謝××。

　　公司具有電力工程施工總承包二級(jí)資質(zhì)、建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包二級(jí)、防水防腐保溫工程專業(yè)承包二級(jí)、環(huán)保工程專業(yè)承包叁級(jí)、承裝（修、試）電力設(shè)施許可證（承修一級(jí)、承裝四級(jí)、承試四級(jí)）、特種設(shè)備安裝改造維修許可證（鍋爐安裝、維修、改造1級(jí)）、石油化工工程施工總承包三級(jí)、模板腳手架專業(yè)承包等。

　　3.勞務(wù)派遣單位

　　空間無限人力資源管理顧問有限公司深圳分公司，成立于2015年05月18日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300342513201X，法定代表人：魏××，住所：深圳市福田區(qū)園嶺街道華林社區(qū)八卦一路50號(hào)鵬基商務(wù)時(shí)空大廈1110A。2019年5月23日，與天津藍(lán)巢電力檢修有限公司簽訂了《人力資源服務(wù)外包協(xié)議》，在協(xié)議框架內(nèi)為天津藍(lán)巢電力檢修有限公司鹽田垃圾發(fā)電廠項(xiàng)目提供勞務(wù)人員，項(xiàng)目經(jīng)理葉××。

　　4.直接監(jiān)管部門

　　鹽田區(qū)城管和綜合執(zhí)法局，2019年9月11日深圳市城市管理和綜合執(zhí)法局下發(fā)（深城管通〔2019〕320號(hào)）通知，從2020年1月起，鹽田能源生態(tài)園（鹽田區(qū)深能環(huán)保有限公司）移交鹽田區(qū)城管和綜合執(zhí)法局直接監(jiān)管。要求單位派駐監(jiān)管垃圾焚燒廠，重點(diǎn)檢查垃圾進(jìn)場(chǎng)、垃圾計(jì)量、車容車貌、設(shè)施設(shè)備運(yùn)行、焚燒工礦、輔料投加、煙氣排放、臭氣控制、爐渣飛灰滲濾液處置、安全管理、廠區(qū)環(huán)境衛(wèi)生等工作。

　　5.專業(yè)監(jiān)管部門

　　深圳市市場(chǎng)監(jiān)督管理局鹽田監(jiān)管局，按照國家《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)特種設(shè)備安全條例》《特種設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查規(guī)則》的要求，以及制定的日常監(jiān)督檢查計(jì)劃，對(duì)鹽田區(qū)深能環(huán)保有限公司內(nèi)的垃圾焚燒爐等特種設(shè)備進(jìn)行監(jiān)管。

　?。ǘz修維護(hù)服務(wù)項(xiàng)目概況

　　1.檢修項(xiàng)目主要內(nèi)容

　　日常檢修維護(hù)服務(wù)項(xiàng)目包括垃圾發(fā)電廠內(nèi)所有機(jī)、爐、煙氣、電氣、熱控、環(huán)化等各種專業(yè)的日常維護(hù)工作。具體工作范圍由主體部分維護(hù)、“三廢”部分維護(hù)、其它部分（包括高壓焊工、滿堂腳手架、鍋爐水平煙道清灰打焦、豎直煙道清灰打焦、反應(yīng)塔及旋風(fēng)分離器）等組成。

　　事發(fā)時(shí)的檢修是#2垃圾焚燒爐于2020年8月4日開始進(jìn)行的D級(jí)檢修（根據(jù)檢修內(nèi)容的不同將檢修分為A、B、C、D四個(gè)級(jí)別），主要檢修內(nèi)容有閥門檢修、刮板撈渣機(jī)檢修、爐底漏灰輸送機(jī)檢修、余熱爐清焦等工作。事故具體發(fā)生在清灰打焦工作結(jié)束后，對(duì)臨時(shí)發(fā)現(xiàn)的固定爐排故障進(jìn)行檢查的過程中。

　　2.涉事#2垃圾焚燒爐概況

　　生活垃圾焚燒爐由深圳能源環(huán)保有限公司設(shè)計(jì)，主要包括余熱爐（鍋爐）和焚燒爐兩部分，是鹽田垃圾焚燒發(fā)電廠的主要設(shè)備。其中余熱爐（鍋爐）用的是武漢鍋爐股份有限公司生產(chǎn)的WGC18/4.0-1型鍋爐，內(nèi)、外檢測(cè)均在有效內(nèi)。深圳市鹽田區(qū)深能環(huán)保有限公司根據(jù)相關(guān)特種設(shè)備管理規(guī)定進(jìn)行管理，具體情況見下表。

　　#2余熱爐（鍋爐）基本情況

　　#2垃圾焚燒爐相關(guān)參數(shù)

　　3.涉事滑動(dòng)爐排和支撐架概況

　　滑動(dòng)爐排屬于焚燒爐排的一級(jí)。焚燒爐排分三級(jí)，分別是固定爐排、滑動(dòng)爐排和翻動(dòng)爐排。涉事的滑動(dòng)爐排是焚燒爐的重要組成，固定在滑動(dòng)支撐架上，滑動(dòng)油缸做活塞運(yùn)動(dòng)帶動(dòng)滑動(dòng)爐排大軸轉(zhuǎn)動(dòng)，滑動(dòng)爐排大軸轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)通過和滑動(dòng)支撐架的連接桿帶動(dòng)爐排支撐架做平移運(yùn)動(dòng)從而使滑動(dòng)爐排能夠平移運(yùn)動(dòng)，詳細(xì)結(jié)構(gòu)見圖1所示。

　　圖1：滑動(dòng)爐排及支撐架示意圖

　　4.涉事爐排控制系統(tǒng)介紹

　　焚燒爐燃燒控制系統(tǒng)采用西門子公司的S7-400系列PLC組成，每條線采用一套控制系統(tǒng)，分別通過工業(yè)以太網(wǎng)和DCS系統(tǒng)的操作員站連接。中控室運(yùn)行人員通過DCS系統(tǒng)的操作員站完成對(duì)焚燒爐運(yùn)行的各類操作控制和監(jiān)視。

　　燃燒爐排是建立燃燒和完成燃燒的核心。焚燒爐分為干燥段,氣化段和冷卻段單元。每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)單元由2排翻動(dòng)爐排片、2排滑動(dòng)爐排片和2排固定爐排片組成。滑動(dòng)爐排和翻動(dòng)爐排是分開操作的，而且每個(gè)運(yùn)動(dòng)周期是分別進(jìn)行的。

　　控制系統(tǒng)根據(jù)垃圾發(fā)熱值從低到高，自動(dòng)設(shè)置滑動(dòng)爐排和翻動(dòng)爐排的周期比分別為1S/4T（滑動(dòng)爐排運(yùn)動(dòng)一個(gè)周期/翻動(dòng)爐排翻動(dòng)四次）、1S/3T、1S/2T、1S/1T、2S/1T、3S/1T、4S/1T?；瑒?dòng)爐排運(yùn)動(dòng)靠控制比例閥的液壓油流速來控制液壓缸的速度，這些爐排向前運(yùn)動(dòng)和快速向后運(yùn)動(dòng)，達(dá)到輸送轉(zhuǎn)移垃圾。翻動(dòng)的爐排為兩位垂直運(yùn)動(dòng)，對(duì)爐中的垃圾進(jìn)行撥火、攪拌。可以使垃圾與空氣充分混合，改善燃燒調(diào)節(jié)。垃圾焚燒線爐排系統(tǒng)如圖5所示。

　　圖5：垃圾焚燒線爐排系統(tǒng)

　　5.涉事#2垃圾焚燒爐灰斗情況

　　灰斗位于爐排下方，是該次事故的事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)?；叶穬?nèi)長×寬×高為3600×2570×2530mm，在灰斗的一側(cè)有一個(gè)檢修人孔門，大小尺寸為 600×500mm?；叶纷饔檬亲尃t膛內(nèi)的助燃一次風(fēng)經(jīng)灰斗風(fēng)室均勻分布到各個(gè)燃燒段，并可實(shí)現(xiàn)單個(gè)風(fēng)室灰斗風(fēng)量獨(dú)立控制，并收集引導(dǎo)經(jīng)爐排縫隙掉落的細(xì)小灰粒進(jìn)入爐底漏灰輸送機(jī)。灰斗內(nèi)空間狹小、封閉，內(nèi)部有爐排的傳動(dòng)裝置（爐排傳動(dòng)大軸、爐排支撐架）等。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)查勘，滑動(dòng)爐排支撐架與灰斗壁間隙，推出時(shí)最大370mm，退回時(shí)最小100mm。詳細(xì)情況如圖2、3、4所示。

圖2：灰斗示意圖

圖3灰斗入口

圖4灰斗內(nèi)擠壓現(xiàn)場(chǎng)

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過

　　2020年8月6日凌晨1時(shí)35分左右，鹽田區(qū)深能環(huán)保有限公司從8月4號(hào)開始進(jìn)行的#2焚燒爐鍋爐D級(jí)檢修（爐膛清灰打焦）工作結(jié)束。最后一批清灰打焦的作業(yè)人員撤離#2焚燒爐爐膛，集中控制室人員啟動(dòng)閥站開始進(jìn)行“押票推焦”工作。凌晨2時(shí)33分左右，在爐膛外的推焦觀察人員趙×（天津藍(lán)巢電力檢修有限公司，檢修工，死者）發(fā)現(xiàn)有一塊爐排疑似脫落，高×門（鹽田深能環(huán)保有限公司鍋爐工程師，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員）用對(duì)講機(jī)通知中控室高×飛（鹽田深能環(huán)保有限公司，中控室主值班員）停止推焦作業(yè)。爐排停下后，高×門和謝××（天津藍(lán)巢電力檢修有限公司，項(xiàng)目經(jīng)理）、秦××（天津藍(lán)巢電力檢修有限公司，鍋爐班班長）、羅××（天津藍(lán)巢電力檢修有限公司，清灰打焦工作負(fù)責(zé)人）、趙×等一起進(jìn)入爐膛檢查，發(fā)現(xiàn)3段2級(jí)固定爐排第三塊爐排片丟失?？吹綘t排缺失情況后，趙×說去檢查一下爐排片是否掉在了下方灰斗里。2時(shí)38分左右高×門用對(duì)講機(jī)通知中控室高×飛將#2爐四段一級(jí)滑動(dòng)爐排手動(dòng)滑出，以方便檢查脫落情況（未推出時(shí)檢查間隙只有100mm）。趙×便到鍋爐外叫了在休息的鄧×（天津藍(lán)巢電力檢修有限公司，檢修工，事故直接目擊者）一起，從灰斗檢修人孔進(jìn)入爐排下方灰斗檢查，鄧×負(fù)責(zé)照明，趙×向上進(jìn)入到推開的爐排支撐架與灰斗壁之間（推開后寬度約370mm）檢查。2時(shí)52分左右，爐排滑出異常（不到位），爐排支撐架退回，趙×被擠在了爐排支撐架與灰斗鋼板壁之間。傷者被緊急送醫(yī)后經(jīng)搶救無效死亡。

　?。ǘ┦鹿示仍皥?bào)告情況

　　在一旁照明的鄧×看到趙×被擠到后大叫“出事了，有人被壓到了！”，在爐排上的高×門聽到叫聲后急忙用對(duì)講機(jī)聯(lián)系中控室，要求把4段一級(jí)滑動(dòng)爐排立即滑出。2時(shí)53分左右，中控室值班員高×飛接到高×門通知后，急忙將#2爐四段滑動(dòng)爐排手動(dòng)滑出。羅××等人急忙走出爐膛，通過灰斗檢修人孔進(jìn)入事發(fā)灰斗，把受傷的趙×通過人孔抬出。這時(shí)，接到謝××出事電話的金××（鹽田深能環(huán)保有限公司，經(jīng)理）趕到，通知把單位的車開過來，并對(duì)趙×作了簡單的護(hù)理。大約2-3分鐘后車輛開過來，現(xiàn)場(chǎng)的人員一起把趙×抬上車，3點(diǎn)10分左右，金××、謝××、高×門、侯××（天津藍(lán)巢電力檢修有限公司，安全主管，駕駛車輛人）等人隨車送傷者去醫(yī)院。3點(diǎn)35分左右傷者到達(dá)鹽田區(qū)人民醫(yī)院（鹽港院區(qū)）急診內(nèi)科搶救。8月6日凌晨4時(shí)15分左右，醫(yī)院的救護(hù)醫(yī)生向110報(bào)警，約10分鐘后鹽田派出所人員到達(dá)醫(yī)院，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)人員詢問并帶回派出所做筆錄。4時(shí)40分左右傷者經(jīng)搶救無效宣布臨床死亡。8時(shí)20分左右區(qū)總值班室接到鹽田公安分局的報(bào)告，區(qū)應(yīng)急管理局、鹽田街道立即派人趕往事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)開展相關(guān)調(diào)查。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　（一）人員傷亡情況

　　死亡1人，死者趙×，男，年齡：43歲，身份證號(hào)碼：512921197604××××××，身份證住址：四川省南充市嘉陵區(qū)×鄉(xiāng)×村×組×號(hào)。于2019年7月1日與空間無限人力資源管理顧問有限公司深圳分公司簽訂勞務(wù)合同，派送到天津藍(lán)巢電力檢修有限公司檢修崗位上班，合同期2年。死亡原因?yàn)殁g性物體擠壓，肺挫碎，心包破裂引起的“失血性休克死亡”。

　?。ǘ┲苯咏?jīng)濟(jì)損失

　　事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失累計(jì)約×××萬元（包括工傷保險(xiǎn)），主要為死亡賠償金，供養(yǎng)親屬撫恤金、喪葬費(fèi)和事故處理等事務(wù)性費(fèi)用。

　　四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　　（一）事故發(fā)生的原因

　　1.直接原因

　?。?）作業(yè)人員違反電力規(guī)程相關(guān)規(guī)定，無工作票和相關(guān)許可擅自進(jìn)入特種設(shè)備內(nèi)部危險(xiǎn)場(chǎng)所作業(yè)。

　?。?）設(shè)備操作人員未認(rèn)真履行工作職責(zé)現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)工作情況，未對(duì)滑出的爐排做安全措施。

　?。?）爐排支撐架滑動(dòng)遇異常情況無法到位后退回，導(dǎo)致擠壓事故發(fā)生。

　　2.間接原因

　　（1）天津藍(lán)巢電力檢修有限公司

　　1）沒有按照電氣安全工作規(guī)程相關(guān)規(guī)定，在進(jìn)入焚燒爐灰斗作業(yè)前辦理工作票。

　　2）現(xiàn)場(chǎng)管理失職，相關(guān)負(fù)責(zé)人未對(duì)作業(yè)人員的違章冒險(xiǎn)行為進(jìn)行制止。

　　3）沒有制定爐排檢維修安全操作規(guī)程，作業(yè)人員對(duì)爐排的維修檢查過程無規(guī)可依。

　　4）未對(duì)員工進(jìn)行三級(jí)安全培訓(xùn)教育。

　　（2）深圳市鹽田區(qū)深能環(huán)保有限公司

　　1）未認(rèn)真落實(shí)作業(yè)票管理制度對(duì)相關(guān)操作落實(shí)安全措施。

　　2）現(xiàn)場(chǎng)管理失職，對(duì)違規(guī)進(jìn)入爐膛、現(xiàn)場(chǎng)違規(guī)作業(yè)等情況未能采取有效措施和管理。

　　3）現(xiàn)場(chǎng)安全標(biāo)志標(biāo)識(shí)缺失，進(jìn)入灰斗的檢修門未設(shè)置有限空間安全警示標(biāo)志，沒有風(fēng)險(xiǎn)告知。

　　4）對(duì)檢修人員三級(jí)安全培訓(xùn)教育不到位，學(xué)時(shí)不足。

　?。ǘ┦鹿市再|(zhì)

　　經(jīng)過對(duì)事故原因的分析，該事故是一起相關(guān)單位未認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全主體責(zé)任，未認(rèn)真執(zhí)行工作票等相關(guān)安全管理制度，相關(guān)操作規(guī)程缺失，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管失職，作業(yè)人員違反相關(guān)管理規(guī)定擅自冒險(xiǎn)進(jìn)入焚燒爐危險(xiǎn)場(chǎng)所作業(yè)，而導(dǎo)致的一起機(jī)械傷害一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

　?。ㄒ唬┙ㄗh給予行政處罰的責(zé)任單位

　　1.天津藍(lán)巢電力檢修有限公司

　　天津藍(lán)巢電力檢修有限公司作為勞務(wù)承包單位，安全意識(shí)淡薄，未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未落實(shí)員工三級(jí)安全培訓(xùn)教育，缺少針對(duì)性的檢修操作規(guī)程，未認(rèn)真履行工作票制度，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理失職，未及時(shí)制止和糾正工作人員的違章行為，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任。

　　建議鹽田區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)之規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。

　　2. 深圳市鹽田區(qū)深能環(huán)保有限公司

　　深圳市鹽田區(qū)深能環(huán)保有限公司作為檢修發(fā)包單位，作業(yè)票管理制度落實(shí)不到位，運(yùn)行操作指令未落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)情況和安全措施，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員未認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

　　建議鹽田區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)之規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。

　?。ǘ┙ㄗh給予行政處罰的責(zé)任人員

　　1.趙×，天津藍(lán)巢電力檢修有限公司檢修工（勞務(wù)派遣），作為具備工作負(fù)責(zé)人資格的人員，安全意識(shí)淡薄，違反電力規(guī)程以及有限空間管理相關(guān)規(guī)定，無工作票和相關(guān)許可，在未落實(shí)安全措施的情況下擅自進(jìn)入有限空間、危險(xiǎn)場(chǎng)所檢查，被異常退回的爐排支撐架擠壓死亡，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任。

　　違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其相關(guān)責(zé)任。

　　2.謝××，天津藍(lán)巢電力檢修有限公司深圳鹽田項(xiàng)目部經(jīng)理，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)，未有效組織制定相關(guān)檢修操作規(guī)程，違規(guī)進(jìn)入工作現(xiàn)場(chǎng)對(duì)臨時(shí)作業(yè)沒有請(qǐng)示及時(shí)發(fā)起工作票，現(xiàn)場(chǎng)管理失職，沒有及時(shí)制止從業(yè)人員違章作業(yè)，安全監(jiān)督管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

　　建議鹽田區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)、第（三）項(xiàng)之規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。

　　3.秦××，天津藍(lán)巢電力檢修有限公司鍋爐班班長，違反工作票制度進(jìn)入鍋爐工作現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)本班組鍋爐檢修現(xiàn)場(chǎng)安全管理失職，沒有及時(shí)制止本班人員違章作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

　　建議鹽田區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項(xiàng)之規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。

　　4.羅××，天津藍(lán)巢電力檢修有限公司工作票負(fù)責(zé)人，對(duì)本工作票工作現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)是否遵守安全工作規(guī)程和安全措施是否到位檢查失職，違反工作票制度，違規(guī)進(jìn)入已“押票”的工作現(xiàn)場(chǎng)，沒有制止從業(yè)人員違章作業(yè)，未能履行工作票安全監(jiān)護(hù)職責(zé)，對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任。

　　建議鹽田區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項(xiàng)之規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。

　　5.高×門，深圳市鹽田區(qū)深能環(huán)保有限公司鍋爐工程師、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人，違反工作票制度，在沒有工作票的情況下帶領(lǐng)檢修人員進(jìn)入爐膛，沒有制止從業(yè)人員違章作業(yè)行為；通知中控室外推爐排后未核查安全措施到位情況；作為檢修委托方現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人，安全意識(shí)淡薄，未履行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管職責(zé)，對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任。

　　建議鹽田區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)、第（三）項(xiàng)之規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。

　　6.張××，深圳市鹽田區(qū)深能環(huán)保有限公司中控室當(dāng)班值長，特種設(shè)備持證操作人員，安全意識(shí)淡薄，未能有效履行工作票許可人職責(zé)，對(duì)中控室操作監(jiān)管職責(zé)缺失，未按規(guī)程要求安排人員對(duì)工作指令落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)巡查及安全措施；對(duì)押票后作業(yè)人員進(jìn)入爐膛內(nèi)檢查的違反作業(yè)票行為未及時(shí)制止，對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任。

　　建議鹽田區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）、（三）項(xiàng)之規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。

　　7.高×飛，深圳市鹽田區(qū)深能環(huán)保有限公司中控室當(dāng)班主值班員，特種設(shè)備持證操作人員，未按規(guī)程要求在發(fā)出工作指令操作前后落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)巡查和安全措施；對(duì)“押票”后作業(yè)人員進(jìn)入爐膛內(nèi)檢查的違反作業(yè)票行為未及時(shí)制止，崗位履職不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

　　建議鹽田區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）、（三）項(xiàng)之規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。

　?。ㄈ┙ㄗh依企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度處理的人員

　　1.金××，深圳市鹽田區(qū)深能環(huán)保有限公司經(jīng)理（廠長），安全意識(shí)淡薄，未能督促、監(jiān)管公司工作人員有效執(zhí)行的公司安全規(guī)章制度，對(duì)外包檢修單位安全監(jiān)管不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

　　2.周××，深圳市鹽田區(qū)深能環(huán)保有限公司安全主管工程師，對(duì)公司安全生產(chǎn)監(jiān)管不到位，沒能及時(shí)發(fā)現(xiàn)檢修中存在的安全隱患、問題，對(duì)安全培訓(xùn)工作缺乏監(jiān)管，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

　　建議深圳市鹽田區(qū)深能環(huán)保有限公司依據(jù)公司內(nèi)部規(guī)章制度，對(duì)金××、周××進(jìn)行處理。

　　3.侯××，天津藍(lán)巢電力檢修有限公司安全主管，安全監(jiān)督工作不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正缺少檢修安全操作規(guī)程和有關(guān)安全管理制度不全等安全問題，對(duì)安全培訓(xùn)管理不 到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

　　建議天津藍(lán)巢電力檢修有限公司依據(jù)公司內(nèi)部規(guī)章制度，對(duì)侯××進(jìn)行處理。

　　六、政府相關(guān)部門安全監(jiān)管情況

　?。ㄒ唬}田區(qū)城管和綜合執(zhí)法局。根據(jù)深圳市城市管理和綜合執(zhí)法局《關(guān)于我市生活垃圾清運(yùn)處理監(jiān)管事項(xiàng)的通知》（深城管通〔2019〕320號(hào)）要求，鹽田區(qū)城管和綜合執(zhí)法局2020年4月2日、5月10日、5月20日、6月16日、7月14日5次到鹽田垃圾發(fā)電廠進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查；委托蘇州市伏泰信息科技股份有限公司派駐鹽田垃圾發(fā)電廠開展日常監(jiān)管，制定了監(jiān)管方案并落實(shí)方案檢查監(jiān)管內(nèi)容，1至7月每月有監(jiān)管月報(bào)。

　?。ǘ┥钲谑惺袌?chǎng)監(jiān)督管理局鹽田監(jiān)管局。制定印發(fā)了《鹽田區(qū)2020年度特種設(shè)備從業(yè)單位的日常監(jiān)督檢查計(jì)劃》，2020年7月6日按計(jì)劃落實(shí)了檢查。

　　七、事故防范措施和整改建議

　?。ㄒ唬}田垃圾發(fā)電廠和天津藍(lán)巢電力檢修有限公司。要深刻吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)履行企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任，要建立健全嚴(yán)格完善的安全責(zé)任體系和安全操作規(guī)程，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)情況的監(jiān)督考核；要規(guī)范施工作業(yè)規(guī)程的管理，加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理和安全檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和整治安全隱患，切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)安全措施；要嚴(yán)格作業(yè)審批制度，強(qiáng)化動(dòng)火、有限空間、高處等高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)的安全管理，規(guī)范技術(shù)交底，杜絕違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)行為；要強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)管理人員、施工人員的安全教育培訓(xùn)，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理人員、施工人員的安全隱患風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，堅(jiān)決制止違章作業(yè)；要嚴(yán)格監(jiān)督、教育現(xiàn)場(chǎng)管理人員、 施工人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品，嚴(yán)守安全生產(chǎn)作業(yè)規(guī)程；及時(shí)開展相關(guān)安全評(píng)價(jià)，達(dá)到安全生產(chǎn)條件，杜絕同類事故再次發(fā)生。

　　（二）鹽田區(qū)城管和綜合執(zhí)法局。要進(jìn)一步加大對(duì)企業(yè)的安全監(jiān)管力度，不斷提高安全管理業(yè)務(wù)水平，嚴(yán)格按照《深圳市城市管理和綜合執(zhí)法局關(guān)于我市生活垃圾清運(yùn)處理監(jiān)管事項(xiàng)的通知》的要求，強(qiáng)化監(jiān)管手段，加強(qiáng)檢查巡查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促企業(yè)整治安全隱患，做好現(xiàn)場(chǎng)安全管理，將監(jiān)管責(zé)任落到實(shí)處。

　?。ㄈ┦惺袌?chǎng)監(jiān)督管理局鹽田監(jiān)管局。要加強(qiáng)對(duì)企業(yè)特種設(shè)備監(jiān)管和宣傳教育力度，督促企業(yè)嚴(yán)格遵守特種設(shè)備維護(hù)、保養(yǎng)和檢修的相關(guān)制度規(guī)定，加大對(duì)違反《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》和安全技術(shù)規(guī)范要求行為的整治和處罰，督促企業(yè)切實(shí)做到“三落實(shí)（落實(shí)管理機(jī)構(gòu)、責(zé)任人員、規(guī)章制度）、兩有證（設(shè)備有使用證、作業(yè)人員有上崗證）、一檢驗(yàn)（對(duì)設(shè)備按期檢驗(yàn)）、一預(yù)案（制定特種設(shè)備應(yīng)急預(yù)案）”的要求。