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　　2017年12月7日19時6分,位于沙頭角保稅區(qū)28棟的威明實業(yè)(深圳)有限公司的一員工在注塑機接駁信號線頂針線位時跌落至注塑機內,經(jīng)120搶救無效宣布死亡。事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失48萬元。

　　事故發(fā)生后,區(qū)安監(jiān)局、鹽田公安分局、海山街道辦等相關部門趕赴現(xiàn)場,立即開展救援工作,并封存了事故現(xiàn)場。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等相關法律法規(guī),根據(jù)區(qū)政府授權,區(qū)安委辦立即牽頭成立了由區(qū)安監(jiān)局局長張智任組長,區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會、區(qū)安監(jiān)局,海山街道辦,鹽田公安分局有關負責同志及技術專家參加的鹽田區(qū)威明實業(yè)“12·7”墜落一般事故調查組(以下簡稱事故調查組),開展事故調查工作。

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調查取證、專家技術分析等,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況,認定了事故性質和責任。同時,針對事故原因及暴露出的突出問題,提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下:

　　一、基本情況

　　(一)事故單位基本情況

　　事故單位威明實業(yè)(深圳)有限公司成立于1991年6月8日,注冊地址:深圳市鹽田區(qū)沙頭角保稅區(qū)廠房第7棟1-3層;12棟;28棟1-5層及6層B座、7-12層;29棟1-2層及4-15層,企業(yè)注冊號:91440300618839430W,企業(yè)類型:有限責任公司(臺港澳法人獨資),法人代表:李廣茂,許可經(jīng)營項目:生產(chǎn)經(jīng)營各種玩具、玩具配件、精密模具、模具配件、五金配件、微型電機及相關配套及附屬產(chǎn)品。 

　　(二) 傷亡人員基本情況

　　死者張華東,男,34歲,廣西武宣人, 2014年進入威明實業(yè)(深圳)有限公司,工種為注塑工,級別為技術員。

　　(三)設備基本情況

　　(1)品牌為“日精”;

　　(2)型號:FV9000;

　　(3)規(guī)格:S90U019-NC9300T;

　　(4)出廠時間:2000年1月;

　　(5)于2003年從日精樹脂工業(yè)(香港)有限公司進口;

　　(6)現(xiàn)場模具分離處于打開狀態(tài),設備處于斷電狀態(tài),模具上安裝接駁信號線,設置有限位開關;

　　(7)現(xiàn)場檢測該設備整體性能完好,安全防護有效;

　　(8)電器線路暢通,該設備設施有漏電保護開關,經(jīng)過檢測測試,該開關能夠正常動作;

　　(9)設備金屬外殼接有地線,對地電阻為0歐姆;

　　(10)設備報警裝置完好有效;

　　(11)設備底部約低于地面0.5米。注塑機的導柱和底部內布滿潤滑油;

　　(12)接駁信號開關處最高2.05米,站立模具處高度0.85米。

　　(四) 事故現(xiàn)場情況

　　事故發(fā)生位置為深圳市鹽田區(qū)沙頭角保稅區(qū)廠房28棟1樓注塑車間,該車間面積約1000平方米,現(xiàn)有注塑機器8臺。

　　二、事故經(jīng)過

　　(一)事故經(jīng)過

　　2017年12月7日19時,威明實業(yè)(深圳)有限公司技術員劉華清從28棟三樓去一樓拿工衣,聽到7號注塑機報警,透過關閉的安全門看到技術員張華東躺在機床底下,立即跑到消防控制室,向保衛(wèi)組長張中偉報告。

　　接報告后張中偉立即趕到現(xiàn)場查看,發(fā)現(xiàn)技術員張華東暈倒在28棟1樓7號注塑機內,口鼻出血,沒有動靜,用手摸額頭,有點發(fā)熱。張中偉立即呼叫隊員孔亮,并報告公司領導梅韻東。19時01分張中偉撥打120電話,120于19時07分趕到,在120指揮下,車間2個技術員3個保安一起將張華東抬到地面,由120進行現(xiàn)場搶救。19時10分在120提醒下打110電話報警,19時15分醫(yī)生宣告張華東搶救無效死亡,19時25分派出所民警趕到現(xiàn)場,進行現(xiàn)場勘察后,排查自殺和他殺。

　　根據(jù)現(xiàn)場死者躺在注塑機內的情況和方向,身上的狀態(tài),以及現(xiàn)場調查,可以判斷為事故是死者從后模具上摔下來引發(fā)。

　　1.摔倒的推斷:

　　(1)安裝工藝及相關技術人員告知進行接駁信號開關是要站在后模具上才能操作;

　　(2)后模具拉銷為圓形,不適合站立,且現(xiàn)場未見相應的工作平臺;

　　(3)后模具拉銷上布滿潤滑油,有滑擦痕跡,死者穿了一雙不具有防滑功能的運動鞋,鞋底滿是油污。

　　2.從模具上摔下時立足點判斷:

　　(1)后模具的圓形拉桿柱高度為0.76米,兩個拉桿柱距離0.98米,根據(jù)人體學,圓柱拉桿不適合站立;

　　(2)模具上有兩根間距為0.59米,長度0.4米的圓形拉銷,且高度0.85米,人站在上面即可較方便進行高處接駁信號開關。

　　3.頭部磕碰到模具上暈倒的判斷:

　　(1)死者沒有明顯外傷,僅口鼻有流血;

　　(2)根據(jù)死者身高,從模具上摔下來一定會磕碰到另一邊模具;

　　(3)根據(jù)現(xiàn)場人員反映,沒有人發(fā)現(xiàn)死者掉下來,或聽到呼喊,可以判斷死者摔下后進入了昏迷;

　　(4)從收集到的照片發(fā)現(xiàn),死者面部及前額無明顯傷痕,而根據(jù)腦部結構,受到撞擊,最容易造成死亡的部位為太陽穴和后腦,而現(xiàn)場未見太陽穴位置有明顯的傷痕,而后腦位置有正延髓,其是腦干的組成部分之一,呈圓錐形,尖端在下方,于枕骨大孔平面移行于頸部脊髓,底在上面連接橋腦。延髓的深部充滿網(wǎng)狀結構,人體調節(jié)呼吸、心跳和血壓的許多重要的神經(jīng)中樞就位于其中。因此,如果后腦勺受到外來的打擊或朝天摔倒使延髓發(fā)生損傷,就會危及生命。根據(jù)以上情況分析,張華東后腦勺受到傷害屬于大概率事件,加上公安機關出具的死亡證明書,可以判定張華東屬于頭部后仰后腦勺磕碰到前模具導致死亡。

　　因無現(xiàn)場目擊人,結合公安機關出具的死亡證明書,從法醫(yī)特征上死者張華東符合從較高處墜落的特征,可推斷張華東死亡情況:張華東本人安全意識不強, 沒有采取防護措施,站在布滿潤滑油的后模具上接駁信號開關操作,因穿不具有防滑作用的運動鞋,失足從模具上滑下,頭部后仰導致后腦勺磕碰到前模具上暈倒休克,后搶救無效死亡。

　　三、應急救援、善后處理及經(jīng)濟損失情況

　　(一)應急處理情況

　　事故發(fā)生后,威明實業(yè)(深圳)有限公司員工立即撥打了120,120及時趕到現(xiàn)場進行搶救,后經(jīng)搶救無效宣布死亡。隨后現(xiàn)場負責人撥打了110報警電話,海山派出所派出民警到達現(xiàn)場,并帶走現(xiàn)場有關人員到派出所接受調查。區(qū)安監(jiān)局于19時34分接到報告,立即組織人員赴現(xiàn)場,對現(xiàn)場采取警戒等措施,防止證據(jù)滅失。應急救援處置無不當之處。

　　(二)善后處理

　　2017年12月27日,威明實業(yè)(深圳)有限公司與死者的親屬簽訂了《協(xié)議書》,善后賠償工作已妥善處理。

　　(三)直接經(jīng)濟損失

　　事故造成直接經(jīng)濟損失人民幣48萬元。

　　四、事故調查情況

　　根據(jù)現(xiàn)場勘查、查閱資料、調查取證、專家技術分析,發(fā)現(xiàn): 

　　1.事故發(fā)生時僅張華東(死者)一人進行機器操作,當時沒有其他人在附近。

　　2.技術員劉華清是在聽到接駁信號線頂針線位開關發(fā)出的報警聲音才發(fā)現(xiàn)張華東躺在注塑機床內,當時聯(lián)鎖安全門處于關閉狀態(tài)。

　　3.張中偉等人將死者張華東從注塑機床內抬出時發(fā)現(xiàn)其口鼻出血。

　　4.根據(jù)事故現(xiàn)場照片,發(fā)現(xiàn)其面部朝上,身體側傾,半躺于注塑機的底部,上衣為工衣,下裝為牛仔褲,腳穿運動鞋。

　　5.根據(jù)操作規(guī)程,模具調試動力系統(tǒng)必須斷電;根據(jù)事故現(xiàn)場照片,模具位置未發(fā)生變化;根據(jù)相關人員筆錄,注塑機聯(lián)鎖安全門為關閉狀態(tài);根據(jù)事故現(xiàn)場檢查,未發(fā)現(xiàn)有漏電情況,報警器為-24V低壓電,可以排除注塑機漏電。

　　6.死者張華東腳穿普通球鞋,上面有較多油污。根據(jù)相關人員的筆錄,模具調試時需要接駁信號線頂針線位開關,其位置在機床頂部,高達2.05米,一般操作是需要站立在模具上操作,模具為分離狀態(tài),人站在模具中間進行操作,模具布滿潤滑油,且參差不平。

　　五、安全監(jiān)管部門履職情況

　　鹽田區(qū)安監(jiān)局、海山街道辦、沙頭角保稅區(qū)服務中心對威明實業(yè)(深圳)有限公司的日常安全監(jiān)管合法合規(guī),無失職瀆職行為。

　　六、事故原因及性質

　　(一)事故原因

　　1.直接原因

　　死者張華東安全意識不強,獨自進行模具調試,未設置操作平臺及其他安全防護措施,站在充滿潤滑油的模具上,接駁信號線頂針線位開關,所穿的球鞋沒有防滑功能,導致腳滑從機床上墜落致死,是導致事故發(fā)生的直接原因。

　　2.間接原因

　　威明實業(yè)(深圳)有限公司安全管理制度不健全、安全管理制度落實不到位,安全生產(chǎn)責任制度落實不到位,是導致事故發(fā)生的間接原因。

　　(1)威明實業(yè)(深圳)有限公司安全管理責任制度不健全。無注塑部(事故發(fā)生部門)等基層部門和總務部主管等崗位的安全生產(chǎn)責任制,基層部門主管責任制未細化到具體基層部門主管崗位;注塑部無隱患排查、安全培訓教育等安全制度;上落模安全操作規(guī)程無針對性,缺乏可操作性。

　　(2)安全管理制度落實不到位。安全生產(chǎn)隱患排查只有公司層面開展排查,未逐級落實,未全員參與;員工培訓不到位,員工安全意識不強;操作規(guī)程未按公司制度要求進行修訂。

　　(3)安全生產(chǎn)責任落實不到位。威明實業(yè)(深圳)有限公司主要負責人未依法履行安全生產(chǎn)法賦予的安全生產(chǎn)職責,導致威明實業(yè)安全管理工作出現(xiàn)管理漏洞;注塑部主要負責人未認真履行崗位安全生產(chǎn)責任,未合理組織生產(chǎn),未開展經(jīng)常性的安全生產(chǎn)崗位教育。

　　(二)事故性質

　　經(jīng)調查認定,鹽田區(qū)威明實業(yè)“12·7”其他(墜落)一般事故是一起由于當事人安全意識不強獨自進行模具調試,企業(yè)安全管理制度不健全、安全管理制度落實不到位,安全生產(chǎn)責任制度落實不到位而導致的生產(chǎn)安全責任事故。

　　七、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

　　(一)相關單位的責任認定及處理建議

　　威明實業(yè)(深圳)有限公司安全管理制度不健全、安全管理制度落實不到位,安全生產(chǎn)責任制度落實不到位,對事故發(fā)生負有管理責任。

　　建議由鹽田區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定對其進行行政處罰。

　　(二)相關人員的責任認定及處理建議

　　1.張華東,威明實業(yè)(深圳)有限公司注塑部技術員,安全意識不強,進行模具調試時未進行安全操作,對事故發(fā)生負有直接責任,鑒于其已死亡,不予追究。

　　2.李廣茂,威明實業(yè)(深圳)有限公司主要負責人,未依法履行安全生產(chǎn)職責,未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,未建立、健全本公司安全生產(chǎn)責任制,對事故發(fā)生負有領導責任。

　　建議由鹽田區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定對其進行行政處罰。

　　3.嚴亞紅,威明實業(yè)(深圳)有限公司注塑部主管,是注塑部安全生產(chǎn)第一責任人,未認真履行崗位安全生產(chǎn)責任,未合理組織生產(chǎn),未按公司要求頻次開展安全生產(chǎn)大檢查并及時記錄,未開展經(jīng)常性的安全生產(chǎn)崗位教育,對事故發(fā)生負有直接領導責任。

　　建議由威明實業(yè)(深圳)有限公司根據(jù)公司的規(guī)章制度對其進行處理。

　　4.梅韻東,威明實業(yè)(深圳)有限公司總務部副主管,未認真履行總務部安全生產(chǎn)責任,未督促注塑部落實隱患整改,對事故的發(fā)生負有重要領導責任。

　　建議由威明實業(yè)(深圳)有限公司根據(jù)公司的規(guī)章制度對其進行處理。

　　5.鄧愛瓊,威明實業(yè)(深圳)有限公司總務部主管,未認真履行總務部安全生產(chǎn)責任,未督促注塑部落實隱患整改,對事故的發(fā)生負有重要領導責任。

　　建議由威明實業(yè)(深圳)有限公司根據(jù)公司的規(guī)章制度對其進行處理。

　　八、事故教訓和建議

　　此次事故充分暴露了生產(chǎn)經(jīng)營單位在維修、調試等作業(yè)過程中的安全生產(chǎn)管理方面存在不足。為防范同類事故的發(fā)生,提出如下建議:

　　1.威明實業(yè)(深圳)有限公司要嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,進行專項安全評價,健全安全生產(chǎn)責任制,各部門、各崗位均應有相應的安全生產(chǎn)責任制,健全、完善基層生產(chǎn)車間的安全管理網(wǎng)絡,明確基層生產(chǎn)車間各崗位安全生產(chǎn)職責,健全、完善基層生產(chǎn)車間的安全管理制度和操作規(guī)程,開展安全生產(chǎn)責任制落實情況的監(jiān)督考核,保證安全生產(chǎn)責任制的有效落實。建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術、管理措施,及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。根據(jù)單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點,對安全生產(chǎn)狀況進行經(jīng)常性檢查,及時排查生產(chǎn)安全事故隱患。加強員工安全培訓教育,提升員工安全意識增強安全技能。

　　2.監(jiān)管部門要進一步加大安全執(zhí)法檢查力度,增強執(zhí)法的針對性和有效性,督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任。